奮力開創(chuàng)新時代醫(yī)療保障工作新局面
———在2020年全縣醫(yī)保工作暨醫(yī)保公共服務(wù)專項治理年會議上的講話（摘要）
縣醫(yī)療保障局局長 沈連國
這次全縣醫(yī)療保障工作會議的主要任務(wù)是，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨中央、國務(wù)院最新出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，全面落實國家和省、市醫(yī)療保障工作會議、認(rèn)真貫徹縣委、縣政府有關(guān)醫(yī)療保障重要會議精神和縣委主要領(lǐng)導(dǎo)的重要指示要求，總結(jié)全縣2019年醫(yī)療保障工作，分析當(dāng)前醫(yī)療保障工作面臨的新形勢、新任務(wù)，對2020年醫(yī)療保障各項重點工作進行部署安排。
一、抓開篇謀布局，新時代醫(yī)療保障工作取得積極進展
2019年，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我們醫(yī)保局統(tǒng)籌推進機構(gòu)組建、業(yè)務(wù)開展和深化改革各項工作，緊緊圍繞“不忘初心、守護幸?！钡尼t(yī)保工作宗旨，緊扣保障基本、促進公平、穩(wěn)健持續(xù)的工作要求，積極開拓創(chuàng)新，認(rèn)真履職盡責(zé)，圓滿完成了全年各項工作任務(wù)，被縣委、縣政府表彰為績效考核綜合獎和脫貧攻堅組織創(chuàng)新獎，被市醫(yī)療保障局表彰為綜合進位獎，基金監(jiān)管工作經(jīng)驗在全市醫(yī)療保障工作會議上進行交流。
突出黨建引領(lǐng)，政治根基不斷夯實。深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，打造了黨建綜合活動室、潤心書苑等黨建載體，成立并選舉產(chǎn)生了機關(guān)黨支部、醫(yī)保中心黨支部班子。扎實開展“正風(fēng)肅紀(jì)看機關(guān)”等系列活動，制定出臺了《關(guān)于開展“守初心、轉(zhuǎn)作風(fēng)、提效能、護幸?！眱?yōu)化服務(wù)“331”活動的實施意見》，切實改進機關(guān)作風(fēng)，全面推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”“一窗式”“一單式”服務(wù)模式，實現(xiàn)異地就醫(yī)“一單制”直接結(jié)算，為群眾辦事提供方便。
突出基金監(jiān)管，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。一方面，著力治標(biāo)，強化監(jiān)督檢查。深入開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動和專項治理行動，對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查多維度、全覆蓋。另一方面，注重治本，深化支付方式改革。全面推進門診總額控制、住院按病種付費為主的多形式相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，做到機構(gòu)、病種全覆蓋，2019年按病種付費病種數(shù)量擴大到193個，全市最多，全年按病種付費結(jié)算金額占住院統(tǒng)籌基金支出總額的31.65%,為推進按疾病分組付費改革（DRG）打下了堅實基礎(chǔ)。2019年度職工醫(yī)保支出3.6億元，累計結(jié)余5.6億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?.95億元，當(dāng)年超支6500萬元，累計基金結(jié)余2.2億元。
突出醫(yī)保扶貧，保障工作有力有效。對低收入人口等對象實行免費參保；將大病保險補償起付線從1.4萬元降低到7000元，各賠付段較普通參?；颊邔?yīng)提高10個百分點；將醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高到70%，對器官移植等重特大疾病實行專項救助；對2018年度低收入人員政策范圍內(nèi)費用實行托底保障，使其政策范圍內(nèi)住院補償比達95%，有力兜住了民生底線。同時，我們還統(tǒng)籌做好離休干部和傷殘人員醫(yī)療保障服務(wù)工作。
突出整治監(jiān)管，招采行為日益規(guī)范。積極推進藥品（醫(yī)用耗材）招標(biāo)采購和醫(yī)藥價格管理工作。一是注重以量換價，降低藥品價格。二是注重調(diào)整規(guī)范，全面梳理醫(yī)療服務(wù)價格。三是注重建章立制，規(guī)范招采行為。
突出創(chuàng)新驅(qū)動，體制改革實現(xiàn)破題。一是全面推進轉(zhuǎn)隸組建工作，整合了人社、民政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門職能，完成城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險、生育保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、離休干部（傷殘軍人）醫(yī)保的職能和人員劃轉(zhuǎn)交接工作，構(gòu)建了以基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助為主體的多層次醫(yī)療保障體系；二是加快推進經(jīng)辦管理體制改革，增設(shè)鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心，積極推進管辦分離，將離休干部（傷殘軍人）醫(yī)療保障服務(wù)中心更名為醫(yī)療保障服務(wù)中心，縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心、醫(yī)療保障服務(wù)中心、鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心的組織架構(gòu)已經(jīng)搭建。
二、續(xù)序章明方向，深刻把握新時代醫(yī)保工作面臨的新形勢新任務(wù)
深刻認(rèn)識《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》劃時代的重大意義，準(zhǔn)確把握新時代的新目標(biāo)新任務(wù)新要求，牢牢抓住醫(yī)保事業(yè)發(fā)展重大戰(zhàn)略機遇期。今年3月5日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）全文公布，這是黨的十九屆四中全會后首批出臺的重大改革方案之一，是首份以黨中央、國務(wù)院名義印發(fā)的醫(yī)療保障制度改革文件，是我國醫(yī)療保障進入高質(zhì)量發(fā)展階段的綱領(lǐng)性文件，將對未來相當(dāng)長一段時期醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生極其重要的影響。我們必須把學(xué)習(xí)貫徹落實《意見》作為當(dāng)前首要任務(wù)，在學(xué)深學(xué)透弄懂的過程中，特別要牢牢把握新時代醫(yī)保工作總體定位、牢牢把握醫(yī)保改革的基本原則、總體框架和任務(wù)要求。
深刻認(rèn)識到全面建成小康社會決勝之年，醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展面臨的新挑戰(zhàn)。要加強系統(tǒng)謀劃，當(dāng)前，醫(yī)保工作面臨著經(jīng)濟增速放緩、籌資增長空間有限、基金支出增幅較快、群眾期望值持續(xù)攀升等多重因素疊加，對醫(yī)保制度可持續(xù)平穩(wěn)運行、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展都帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，亟待提高基金使用效益，增強醫(yī)保管理績效。開展階段性減征，醫(yī)?；鹗杖霚p少；參保擴面受到多重因素影響，基金收入增幅放緩；抗擊疫情需要留有足夠的基金余量，待遇不斷提高，基金支付壓力倍增，醫(yī)療費用剛性增長趨勢難以快速有效控制等等，這些因素都將對醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)。
深刻認(rèn)識醫(yī)保部門進入新時代后，自身能力短板和行業(yè)作風(fēng)問題已經(jīng)成為制約事業(yè)改革發(fā)展的主要瓶頸。一是思想未突破。一些同志身體進入新時代，思想還停留在過去時，仍然是守著過去的條條框框不肯放，不主動適應(yīng)新形勢新要求，看問題、作決策、推工作還是老觀念、老套路、老方法。二是能力差距大?！氨绢I(lǐng)恐慌”和“能力危機”普遍存在，知識結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)素質(zhì)有待提升等問題突出，工作推進中缺乏系統(tǒng)思維、改革思維和科學(xué)思維。三是作風(fēng)不過硬。以人民為中心發(fā)展思想樹得不牢不實，服務(wù)群眾最后一公里的問題依然存在；工作中缺乏動真碰硬的勇氣，缺乏擔(dān)當(dāng)作為的銳氣、缺乏緊張快干的朝氣。
三、守初心擔(dān)使命，奮力開創(chuàng)新時代醫(yī)療保障工作新局面
堅持嚴(yán)格監(jiān)管強震懾，深入開展“醫(yī)?；鸨O(jiān)管年”活動。一是持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，切實加大監(jiān)管力度，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋；推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高監(jiān)管能力和水平，實現(xiàn)對定點機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為全流程整體覆蓋；組織開展集中宣傳月活動，更大力度曝光欺詐騙保典型案例，形成有力震懾。二是著力健全基金監(jiān)管制度體系。健全與紀(jì)委監(jiān)委、審計、公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康等多部門聯(lián)合監(jiān)管機制，推進聯(lián)合懲戒，形成強大合力；要進一步健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，建立健全舉報線索查處機制，形成線索信息采集、任務(wù)分辦、辦理監(jiān)督、結(jié)果反饋的閉環(huán)管理機制。三是強化基金支付管理。要認(rèn)真組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況考核評價，將考核結(jié)果與醫(yī)保決算、年度醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)分配掛鉤；建立健全合理性評價體系和醫(yī)藥價格合規(guī)性監(jiān)測體系，病歷評審抽查率達到5%以上，嚴(yán)厲整治不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
堅持擔(dān)當(dāng)作為補短板，組織開展醫(yī)療保障公共服務(wù)治理年活動。扎實開展公共服務(wù)專項治理年活動。一要認(rèn)清現(xiàn)狀、正視問題、找準(zhǔn)短板，切實增強開展公共服務(wù)治理年的緊迫感。我縣醫(yī)保公共服務(wù)建設(shè)雖然取得一些成績，但依然暴露出不少問題：公共服務(wù)理念缺失，公共服務(wù)行風(fēng)作風(fēng)不硬不實，難以滿足參保人員日益增長的公共服務(wù)需求。二是狠抓重點，扎實推進公共服務(wù)專項整治。要全面推進以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)療保障公共服務(wù)“四化建設(shè)”，通過建機制、立標(biāo)準(zhǔn)、補短板、強弱項，確保年內(nèi)實現(xiàn)“最優(yōu)辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量的“四最服務(wù)”，盡快建成“一流服務(wù)質(zhì)效、一流服務(wù)環(huán)境、一流服務(wù)隊伍、一流服務(wù)體驗、群眾滿意度較高”的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。三是強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，層層壓實責(zé)任，切實解決好“最后一米”問題。要統(tǒng)籌推進系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
堅持緊張快干抓當(dāng)前，迅速組織開展城鄉(xiāng)居民參保擴面突擊月活動。我縣還有7.8萬人沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，影響了居民及時享受醫(yī)療保障待遇。要發(fā)揮鎮(zhèn)區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)在參保擴面中的獨特作用，將鎮(zhèn)區(qū)合管辦、村衛(wèi)生室醫(yī)生的力量整合起來，更加精準(zhǔn)有效地開展工作。
堅持強化保障護幸福，進一步加大醫(yī)保扶貧力度。確保建檔立卡低收入人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)每次住院醫(yī)療費用經(jīng)一站式結(jié)算后，個人自負(fù)費用占住院總費用的比例控制在10%以內(nèi)；建檔立卡低收入人口醫(yī)療費用經(jīng)各項補償后個人自付醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過3000元以上的部分政策范圍內(nèi)一站式報銷比例達到95%，切實提高困難人員醫(yī)療保障受益水平，助推全面脫貧、如期完成全縣脫貧攻堅任務(wù)。
改革創(chuàng)新增活力，全面深化醫(yī)療保障領(lǐng)域改革。一是全面深化醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費病種擴展到200個以上，確保按病種付費的統(tǒng)籌基金支出占住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出的比重達到30%以上。要協(xié)同推進醫(yī)共體建設(shè)，抓緊與省市醫(yī)療保障部門匯報，結(jié)合濱海實際，研究制訂醫(yī)共體支付方式改革方案，統(tǒng)籌組織實施。二是深入推進藥品耗材招標(biāo)采購制度改革。建立健全藥品和醫(yī)用耗材陽光采購機制，推進轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)在省平臺陽光采購、公開交易。三是推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。改革醫(yī)療服務(wù)價格管理方式，強化價格政策與醫(yī)保支付的銜接聯(lián)動，控制醫(yī)藥費用不合理增長。四要積極推進管理體制改革。加快構(gòu)建縣、鎮(zhèn)（區(qū)、街道）、村（社區(qū)）統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系，實行管辦分離，建立健全內(nèi)控機制，防范監(jiān)管風(fēng)險。
鹽城市醫(yī)保局打擊欺詐騙保典型案例通報
一、關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保的典型案例
案例1：建湖縣裴劉衛(wèi)生院串換藥品目錄名稱騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，2019年度，建湖縣裴劉衛(wèi)生院違反醫(yī)保管理規(guī)定，將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)申請醫(yī)保結(jié)算，涉及費用6477.5元。另該院還存在超劑量用藥申請醫(yī)保結(jié)算涉及費用5064.1元。
醫(yī)保部門根據(jù)《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第四十八條規(guī)定，作出如下處理：（1）將目錄外藥品串換成目錄內(nèi)申請醫(yī)保結(jié)算涉及的費用6477.5元予以追回，并處違約金19432.5元；（2）超劑量售藥所涉及的費用5064.1元予以追回，并處違約金5064.1元。
案例2：響水縣第三人民醫(yī)院違反價格政策，超標(biāo)準(zhǔn)收費套取醫(yī)?；鸢?BR> 經(jīng)查，2018年1月至2020年1月，響水縣第三人民醫(yī)院在心功能測定、骨密度測定等醫(yī)療服務(wù)項目超標(biāo)準(zhǔn)多收費用121032元。
醫(yī)保部門根據(jù)《響水縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十八條規(guī)定，作出如下處理：（1）追回多收的費用121032元，并扣除違約金121032元；（2）扣減2020年度醫(yī)療費用發(fā)生量121032元；（3）違規(guī)情形納入醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量年度考核。
案例3：濱海某醫(yī)院降低住院病人入院指征、編造病歷等騙取醫(yī)?；鸢?BR> 經(jīng)查，2019年濱海某醫(yī)院存在部分住院病人檢查、用藥、診斷缺乏合理性和規(guī)范性，入院指征把握不嚴(yán)；病歷檢查單、病歷經(jīng)專家認(rèn)定存在編造行為。
醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停該院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算一個月；（2）追回醫(yī)?；?500元；（3）罰款13500元。
二、關(guān)于定點零售藥店欺詐騙保的典型案例
案例4：江蘇同益醫(yī)藥連鎖有限公司蒲康大藥房違規(guī)存放保健品、生活日用品案
經(jīng)查，2019年9月，江蘇同益醫(yī)藥連鎖有限公司蒲康大藥房違規(guī)存放保健品、生活日用品。
醫(yī)保部門根據(jù)《鹽城市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十一條、第二十四條規(guī)定，作出如下處理：（1）扣除違約金8000元；（2）暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；（3）違規(guī)行為納入年度考核。
案例5：鹽城尚城中頤大藥房有限公司醫(yī)保藥品實際銷售情況、經(jīng)營藥品采購票據(jù)與上報進銷存管理數(shù)據(jù)不一致騙取醫(yī)?；鸢?BR> 經(jīng)查，2019年1月-11月，鹽城尚城中頤大藥房有限公司每月醫(yī)保藥品實際銷售情況、經(jīng)營藥品采購票據(jù)情況與上報進銷存管理數(shù)據(jù)不一致，涉及金額159357元。
醫(yī)保部門根據(jù)《鹽城市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十三條、第二十四條規(guī)定，作出如下處理：（1）終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點；（2）追回醫(yī)保基金159357元；（3）扣除違約金10000元。
案例6：鹽城市鹽都區(qū)盛源大藥房違規(guī)存放生活日用品案
經(jīng)查，2019年11月，鹽城市鹽都區(qū)盛源大藥房違規(guī)存放生活日用品，在抽查銷售清單時，發(fā)現(xiàn)有洗發(fā)水、殺蟲劑等進貨記錄。
醫(yī)保部門根據(jù)《鹽城市區(qū)醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》第二十一條、第二十四條規(guī)定，作出如下處理：（1）暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月；（2）扣除違約金8000元。
三、關(guān)于參保個人欺詐騙保的典型案例
案例7：參保人員以虛假發(fā)票騙取醫(yī)保基金案例
經(jīng)查，2015年10月、2016年1月，建湖縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員姜某某在上海某三甲醫(yī)院住院，實際發(fā)生醫(yī)療費用12169.12元、31470元，而其持29576.72元、63810元的虛假發(fā)票到醫(yī)保部門報銷，騙取醫(yī)?；?5052.68元。
案發(fā)后，姜某某主動至公安機關(guān)投案自首，并向建湖縣醫(yī)保部門退出全部贓款。2019年3月，建湖縣人民法院判姜某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金人民幣3.5萬元。
案例8：參保人員將不符合醫(yī)保報銷規(guī)定醫(yī)療費用報銷騙取醫(yī)?；鸢?BR> 經(jīng)查，2015年10月，射陽縣某單位工作人員王某因債務(wù)糾紛與同事孫某發(fā)生沖突，雙方打斗導(dǎo)致王某左側(cè)下肢骨折，王某與孫某私下約定，由孫某給予部分賠償，不足部分通過醫(yī)保報銷獲得。王某在射陽縣某醫(yī)療機構(gòu)治療期間，刷卡報銷醫(yī)?；?7068.73元。
2019年11月，上述行為被知情人舉報，同年12月王某主動到醫(yī)保部門退還全部醫(yī)療費用。醫(yī)保部門通過多方調(diào)查取證，根據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條規(guī)定，將相關(guān)問題線索移交公安機關(guān)偵辦。
案例9：參保人員利用民政救助身份騙取醫(yī)?；鸢?BR> 經(jīng)查，2018年1月以來，鹽城市鹽都區(qū)參保人員萬某利用本人及同村居民桂某的低保身份，持醫(yī)療保障憑證重復(fù)在鹽都區(qū)個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥，累計騙取醫(yī)?；?38235.47元。
醫(yī)保部門根據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條規(guī)定，將相關(guān)問題線索移交公安機關(guān)偵辦。
案例10：持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)騙取醫(yī)?；?。
經(jīng)查，2020年1月，省外回鹽探親人員陳某因發(fā)熱、咳嗽持其母親徐某的醫(yī)療保障憑證在鹽城市大豐區(qū)白駒中心衛(wèi)生院就醫(yī)，發(fā)生費用102.87元，涉及醫(yī)?；?9.91元。
醫(yī)保部門根據(jù)《鹽城市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法（試行）》第十三條第一款規(guī)定，作出如下處理:（1）改變徐某醫(yī)療結(jié)算方式3個月；（2）追回醫(yī)?；?9.91元。
圍繞目標(biāo)求突破 再創(chuàng)醫(yī)保新業(yè)績
縣醫(yī)保中心
一、關(guān)注熱點，著力提升服務(wù)水平。全面推進規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)，實現(xiàn)“最優(yōu)辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量”；切實改進工作作風(fēng)，優(yōu)化窗口服務(wù)，推動基本醫(yī)療保險公共服務(wù)提質(zhì)增效。全面推進縣內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、托底保障“一站式”結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)異地就醫(yī)人員門診住院醫(yī)療費用“一單制”直接結(jié)算；實施綜合柜員制，推進醫(yī)保服務(wù)一窗式模式。
二、突破難點，著力加大醫(yī)療監(jiān)管。一是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動和專項行動，組織稽核工作人員通過突擊巡查、現(xiàn)場檢查、病歷抽審，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋；二是推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，完善數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，著力提升監(jiān)管質(zhì)量；三是組織聯(lián)合稽查，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)的藥品進銷存臺賬檢查和藥師在崗情況專項稽查。對醫(yī)藥機構(gòu)查實的違規(guī)行為，實施行政處罰或協(xié)議處理，對涉嫌違紀(jì)違法的案件，及時移送紀(jì)（監(jiān)）委或公安機關(guān)。
三、找準(zhǔn)支點，著力強化能力建設(shè)。組織開展“能力建設(shè)提升年”活動，補短板、強弱項、樹形象，實施“好差評”制度，全面提升履職盡責(zé)的能力水平。制定年度職工能力提升教育培訓(xùn)計劃，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化專家型醫(yī)保隊伍。加強調(diào)查研究，為科學(xué)決策提供參考。
堅決抵制違規(guī)行為 維護醫(yī)保基金安全
縣人民醫(yī)院
一、加強管理，自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定。認(rèn)真制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保服務(wù)管理制度，與相關(guān)科室、職工簽訂醫(yī)保服務(wù)工作責(zé)任書，責(zé)任落實到人；組織全體工作人員定期開展醫(yī)保政策法規(guī)專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)，讓全體員工了解醫(yī)保政策、熟悉醫(yī)保政策，自覺遵守醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科等相關(guān)科室定期不定期對全院各臨床科室檢查考核，考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不規(guī)范治療行為，立即懲處，并限期整改。
二、規(guī)范診療，自覺維護醫(yī)保基金安全。嚴(yán)格實行自費項目事先告知簽字認(rèn)可制度，嚴(yán)格把關(guān)住院指征，堅決杜絕小病大治，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長。主動參與打擊欺詐騙保行動，自覺維護基金安全，強化法制思維，樹立紅線意識，堅決杜絕分解住院、掛床住院、冒名住院、誘導(dǎo)參保人員住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、自主項目收費、偽造醫(yī)療文書、虛假醫(yī)療服務(wù)等各種欺詐騙保行為的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬倪\行安全。
三、優(yōu)化服務(wù)，切實推進健康扶貧工作。認(rèn)真落實建檔立卡低收入人口“先診療、后付費”制度，全面推行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等一站式結(jié)算方式，對醫(yī)保政策范圍外的診療項目和藥品費用嚴(yán)格控制在住院總費用的8%以內(nèi)，實現(xiàn)建檔立卡低收入人口每次住院醫(yī)療費用經(jīng)一站式結(jié)算后，個人自負(fù)費用占住院總費用的比例控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)。
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策 助力健康濱海建設(shè)
縣中醫(yī)院
一、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，規(guī)范診療服務(wù)行為。加強門急診管理，嚴(yán)格掌握病人入院指征，不該收治入院的患者一律不收治入院，做到病癥相吻合，嚴(yán)控小病大治，杜絕惡意掛床等現(xiàn)象發(fā)生。進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，對入院病人嚴(yán)格做到因病施治，不合理治療一律不上，不合理檢查一律不查，不合理用藥一律不用,不合理費用一律不收，嚴(yán)格控制住院費用的不合理增長。
二、規(guī)范診療付費行為，落實醫(yī)保扶貧政策。對符合條件的低收入農(nóng)戶全面落實“先診療、后付費”制度，確保患者住院個人支付比例不超過百分之十。積極組織醫(yī)務(wù)人員到村入戶開展幫扶巡診，加強對患者的跟蹤服務(wù)，隨時掌握病情動態(tài)。
三、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，協(xié)助醫(yī)保資金監(jiān)管。加強與醫(yī)保機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，充分保障廣大患者的切身利益，同時擴大中醫(yī)藥參與臨床治療率，有效減輕廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。通過電子顯示屏、電子查詢機等公布收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格等信息，增加醫(yī)療收費的透明度。
規(guī)范經(jīng)營行為 杜絕欺詐騙保
濟世堂大藥房
一、規(guī)范經(jīng)營，誠信經(jīng)商。一是從進貨渠道抓起，做到每一盒藥品都從合法渠道購進；二是堅持明碼標(biāo)價，實行統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)價簽，使顧客對價格一目了然；三是做到熱情、周到，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、規(guī)范的服務(wù)。
二、服從管理，自查自糾。在店堂醒目位置公示欺詐騙保獎勵辦法和投訴舉報熱線電話，方便群眾監(jiān)督，并認(rèn)真開展自查自糾，對存在的問題不回避、不遮掩，及時整改。堅決服從醫(yī)保部門的監(jiān)督、指導(dǎo)，對醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題服從處理、接受處罰，制訂措施，立即整改到位。
三、莊重承諾，杜絕欺詐騙保。做好藥品進銷存臺賬記載，做到大額購藥和代購藥品實名登記；堅決做到不留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣Ｕ峡ǎ徊粸閰⒈Ｈ藛T套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；不為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙保行為；不替其他單位或個人代結(jié)算醫(yī)保費用、套取醫(yī)保資金；不為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；堅決杜絕一切欺詐騙保行為。
主動擔(dān)當(dāng)作為 切實優(yōu)化服務(wù)
濱海港經(jīng)濟區(qū)衛(wèi)生院
一、攻堅克難，切實做好參保擴面工作。自4月20日起，積極配合政府和稅務(wù)局進行村村到，推進參保擴面工作，檢查文件落實情況，現(xiàn)場解決問題；每天統(tǒng)計成績排名，每晚會辦，對后三名的村進行面談，逐一落實人員責(zé)任，4月30日前完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保擴面征繳工作。
二、廣泛宣傳，提高醫(yī)保政策知曉率。將通過多種形式廣泛宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，不斷提高廣大群眾的知曉率和理解度。將各項醫(yī)保政策，從籌資繳費、社會保障卡的申請、使用、注銷、濱海參保人員外地社?？ǖ霓D(zhuǎn)移，患者就醫(yī)轉(zhuǎn)診、補償標(biāo)準(zhǔn)、不予補償?shù)姆秶蛥⒈Ｕ呔歪t(yī)現(xiàn)場結(jié)報、醫(yī)保中心報銷的方式和所需材料，用通俗易懂的方式進行宣傳，讓醫(yī)保政策“電視有畫面，廣播有聲音，出門有標(biāo)語，進門有海報，身邊可咨詢”。
三、擔(dān)當(dāng)作為，不斷提高服務(wù)水平。嚴(yán)格按照縣醫(yī)療保障局開展“醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年”活動的要求，認(rèn)真查擺我們基層醫(yī)保服務(wù)工作中存在的問題和不足，補短板、強弱項，及時整改到位，堅決做到醫(yī)保服務(wù)一窗式模式，所有事一窗辦理、一件事一次辦結(jié)，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)。